نحوه پرداخت خسارت بیمه درمان

راهنمای پرداخت خسارت بیمه درمان تکمیلی سامان
تمامی بیمه شدگان درمان تکمیلی سامان جهت دریافت خسارت بیمه درمان تکمیلی می توانند با دريافت معرفي نامه بیمه درمان تکمیلی سامان از اداره صدور و خسارت بيمه هاي درمان سامان، شعب و يا باجه ها، به مراكز درماني طرف قرارداد جهت انجام برخي خدمات درماني پاراکلينيکي مراجعه مي نمايد (راهنمای پرداخت خسارت بیمه درمان تکمیلی سامان).

در صورتي كه مراکز طرف قرارداد با بيمه درماني دیگری (مانند بيمه تامين اجتماعي، خدمات درماني، بيمه ارتش و ….) باشد.

جهت دریافت خسارت بیمه تکمیلی هزينه خدمات درماني پاراکلينيکي، بیمه شده بر اساس تعرفه بيمه گر اول محاسبه می گردد و مابه التفاوت هزينه درماني پاراکلينيکي انجام شده توسط شرکت بیمه سامان پرداخت خواهد شد.

و نيازي به پرداخت هيچ گونه هزينه اي از طرف بيمه شده نخواهد بود مشروط بر اينكه سهم بيمه سامان از حداکثر سقف معرفی نامه تجاوز ننمايد. (که در اين صورت مازاد بر سقف تعهدات بر عهده بيمه شده مي باشد.)
جهت دریافت خسارت بیمه درمان تکمیلی در صورتی که مرکز درماني با بيمه گر اول طرف قرارداد نباشد و يا جهت دریافت خسارت بیمه تکمیلی به هر دليلي آزاد محاسبه گردد، بيمه شده بايستي فرانشيز مندرج در معرفي نامه را پرداخت نمايد.

مشروط بر اينكه سهم بيمه سامان از سقف معرفی نامه تجاوز ننمايد. در غير اينصورت علاوه بر فرانشيز مابه التفاوت هزينه هاي پرداختي بر عهده بيمه شده مي باشد. در نهايت اصل سند توسط طرف مرکز قرارداد براي پرداخت به بيمه گر ارسال خواهد شد.

مراجعه به مراکز طرف قرارداد بیمه سامان بدون معرفي نامه
جهت دریافت خسارت بیمه درمان تکمیلی خسارت بر اساس تعرفه مرکز محاسبه و پرداخت مي گردد و مابه التفاوت تعرفه مشمول کسور مي گردد .

مراجعه به مرکز غير طرف قرارداد با بیمه سامان
جهت دریافت خسارت بیمه درمان تکمیلی بیمه شده كليه هزينه هاي پاراکلينيکي را پرداخت نموده و اصل کليه مدارک را از مركز درماني دريافت و به بيمه گذار تحويل ميدهد.

بيمه گذار به صورت مستقيم و يا از طريق نماينده مدارک هزينه هاي مربوط به بيمه نامه ها  را همراه با نامه اي به (اداره صدور و خسارت بيمه هاي درمان /شعبه مربوطه/باجه داراي مجوز پرداخت خسارت) ارسال مي نمايد.

 خسارت بیمه تکمیلی سامان بر اساس مراکز هم طراز محاسبه و مازاد تعرفه ها مشمول کسور مي گردد . هم طرازي بر اساس دولتي و خصوصي بودن مرکز صورت مي گيرد .

در مرکز خصوصي به شکل آزاد، بر اساس تعرفه استاني پرداخت مي شود.

اگر دريافتي از تعرفه استاني کمتر باشد با کسر فرانشيز مقرر در قرارداد پرداخت مي شود. ولي اگر دريافتي از تعرفه بالاتر باشد از تعرفه استاني فرانشيز کسر و پرداخت مي گردد .

محاسبه اسناد ارسالی از بیمه گذار:

۱- مدارک لازم جهت پرداخت خسارت بیمه درمان تکمیلی سامان

۲- اصل قبض هزینه ممهور به مهر مرکز درمانی

۳- کپی جواب

۴- دستور پزشک مبنی بر درخواست اقدام تشخیصی (برگه آبی نسخه دفترچه)

پرداخت خسارت: طبق تعرفه فرانشیز دولتی (۷۰% تعرفه دولتی – تعرفه خصوصی) مندرج در کتاب تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی، مبلغ پرداختی بیمار محاسبه می­شود.

 

مراکز خصوصی (با بیمه گر اول قرارداد دارند):

۱- اصل قبض هزینه ممهور به مهر مرکز درمانی

۲- کپی جواب

۳- دستور پزشک مبنی بر درخواست اقدام تشخیصی

پرداخت خسارت: طبق تعرفه آزاد مندرج در کتاب تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی و با کسر فرانشیز ذکر شده در قرارداد با شرکت مربوطه، مبلغ محاسبه شده و به بیمه شده پرداخت می­ گردد.

توجه: در محاسبه، پذیرش بیمار، حق فنی خدمات آزمایشگاهی و خون­گیری با استفاده از لوله های خلاء یکبار مصرف (در صورت وجود) قابل محاسبه است.

توجه: در آزمایشات PCR ارائه گزارش الزامی است.